L’isotretinoina per via orale, per i noti effetti teratogeni, ha l’obbligo di associare, ovviamente nelle pazienti di sesso femminile, una contraccezione sicura, tanto che è prevista la combinazione di due metodi contraccettivi, uno ormonale e l’altro di barriera, quale ad esempio il preservativo. Questo farmaco è noto per possedere il più alto livello d’efficacia nella terapia dell’acne. Solamente il 2% dei pazienti trattati stenta a rispondere. Alcuni casi presentano recidiva del quadro acneico, più o meno precocemente, alla sospensione del farmaco, soprattutto se non è stata utilizzata un’adeguata terapia di mantenimento. Condizioni cliniche che predispongono ad inefficacia terapeutica e recidive sono segni clinici e laboratoristici di iperandrogenismo, come ipertricosi / irsutismo ed alopecia androgenetica, e la presenza di numerosi comedoni chiusi. E’ pertanto fondamentale individuare tali varietà di acne per evitare risultati non soddisfacenti.
L’efficacia dell’isotretinoina soverchia ampiamente quella dei contraccettivi orali (estro-progestinici), ai quali si associa. Non sarebbe quindi indispensabile, ma rimane consigliabile, richiedere a questi ultimi un’attività antiacneica specifica, privilegiando quelli che contengono un progestinico antiandrogeno, quali ciproterone acetato, drospirenone, clormadinone e dienogest.
Il requisito prioritario per l’estro-progestinico (E/P), nel caso di un trattamento con isotretinoina, è la sicurezza contraccettiva. Oltre ad escludere, ovviamente, l’uso esclusivo di metodi naturali, condom, diaframmi, minipillole col solo progestinico va aggiunto il consiglio di riservare lo iud con progestinico antiandrogeno a multipare, accorte al loro uso. Gli stessi condom e diaframma, come abbiamo visto precedentemente, sono utilizzabili come secondo metodo contraccettivo da abbinarsi a quello ormonale (E/P).
Metodi contraccettivi: relativa sicurezza (S.I.C. Società Italiana Contraccezione), AIFA, Spazio giovani Contraccezione
*correlazione con l’esperienza nell’utilizzo

METODI ORMONALI

Pillola anticoncezionale combinata (estrogeno + progestinico) (99%)
Minipillola (levonorgestrel, notisterone, desogestrel) (95%)
Anello contraccettivo (estrogeno + progestinico) (99%)
Cerotto transdermico (estrogeno + progestinico) (99%)
Spirale o IUD (intra uterine device) con o senza progestinico (98%)
Impianti contraccettivi (etonogestrel) (99%)
Pillola del giorno dopo – levonorgestrel (80% entro 24 ore, 50% entro 72 ore, dopo 72 ore inefficace) *

METODI NON ORMONALI

Preservativo (85%) *
Diaframma (80%) *
Coitus interruptus (78-82%) *
Pellicola contraccettiva vaginale (75–94%) *
Schiuma anticoncezionale (75–94%) *
Metodo Ogino – Knaus (60-75%) *
Temperatura basale (48-98%) *
Metodo Billing – muco cervicale (75-90%) *
Legatura delle tube (95 – 98%)
Nessun metodo (55 – 65%) *

Nelle donne obese il rischio di fallimento dell’EP è doppio. Ricordiamo che le pazienti acneiche obese ricevono dosi più elevate di isotretinoina, anche se questo è ininfluente sulla teratogenicità la quale non è dose-dipendente.
Gli EP con 30mcg di EE (estrogeno) contengo una quota superiore di estrogeno ma consentono più dimenticanze e causano meno sanguinamenti a metà ciclo (spotting) di quelli con 20 e 15 mcg. Lo spotting è la causa più frequente di sospensione del contraccettivo.
I contraccettivi monofasici e bifasici non presentano svantaggi specifici nei confronti dei tri – quadrifasici nella contraccezione di accompagnamento all’isotretinoina e sono preferibili.
I contraccettivi di più esteso utilizzo nel trattamento dell’acne, in quanto dotati di un effetto antiandrogeno, sono i seguenti:

Drospirenone 3 mg + EE 30 mcg – Yasmin, Yarina, …
Drospirenone 3 mg + EE 20 mcg – Yaz, Yasminelle, Daylette, …
Clormadinone 2 mg + EE 30 mcg – Belara, Eve, Lybella, generico Mylan, …
Dienogest 2 mg + EE 30 mcg – Novadien, Aglea, Effiprev, Sibilla, …

La contraccezione in caso di trattamento con isotretinoina deve essere iniziata il mese che precede l’assunzione del retinoide e terminata almeno un mese dopo la sua sospensione, meglio ancora se si lascia completare un ciclo mestruale intero.
Anche il dermatologo può prescrivere una pillola contraccettiva dopo avere ottemperato alle procedure previste da EMA ed AIFA. In alcuni casi è sufficiente che le pazienti rispondano ad un questionario predisposto dalle due succitate Agenzie (vedi siti dedicati), mentre in altri casi, quelli nei quali sussistono dubbi a proposito del rischio trombotico, è necessaria l’esecuzione di test della coagulazione.
Nei casi in cui le pazienti sostengono di non avere necessità di assunzione della pillola, in considerazione del fatto che le situazioni personali possono modificarsi, è consigliabile comunque prescriverla. Sarà poi la paziente, assumendosene la responsabilità, a decidere quello che sia il comportamento più adeguato.
Alcune pazienti, a causa di situazioni cliniche particolari, quali problematiche coagulative e/o cardiovascolari, non possono assumere la pillola. E’ necessario in questo caso proporre e spiegare metodiche anticoncezionali alternative dopo avere ottenuto dalla paziente la firma di un documento attestante le motivazioni che escludono l’utilizzo di una pillola contenente estrogeno e progestinico.
Secondo le ultime normative AIFA, le pazienti, prima di iniziare l’assunzione del retinoide devono leggere e controfirmare un documento (vedi sito AIFA) nel quale si attesta il ricevimento e la comprensione di tutti i dettagli relativi ai rischi della gravidanza in corso di isotretinoina.
La contraccezione quindi in corso di isotretinoina è mandatoria. Devono essere scelte le metodiche più sicure che comunque meglio si adattano alle caratteristiche della paziente ed in particolare quelle meno dipendenti dall’operato della paziente stessa, impianti o spirale in primis. La doppia contraccezione, ormonale e di barriera, è comunque quella più frequentemente attuata.

Vincenzo Bettoli
Dermatologo, Ferrara