Come possiamo ridurre il dolore associato alle procedure? Risultati dello studio “3P” con crema auto-occlusiva a base di lidocaina 7% e tetracaina 7%
La terapia fotodinamica (PDT) è considerata un trattamento altamente efficace delle cheratosi attiniche, soprattutto in relazione alla presenza di lesioni multiple e campo di cancerizzazione. La PDT convenzionale (cPDT) si effettua utilizzando come sostanza cromofora i precursori della protoporfirina IX (PPIX): l’acido aminolevulinico (ALA) o un derivato maggiormente lipofilo il metil-amino-levulinico (MAL). Come fonte di luce si utilizzano normalmente lampade con lunghezza di onda 630 nm (luce rossa). ALA e MAL una volta assorbite a livello dei cheratinociti dell’epidermide vengono trasformate in PPIX che rappresenta il bersaglio della luce utilizzata con formazione di radicali liberi che innescano il processo di morte cellulare delle cellule target. La cPDT è in grado di ridurre di almeno il 75% le lesioni di AK trattate con un miglioramento clinico anche del campo di cancerizzazione. La cPDT presenta come fattori limitanti la lunghezza della procedura (utilizzo di ALA o MAL in occlusione con tempi di applicazione di 2 ore) e la necessità di disporre della attrezzatura relativa alla erogazione della fonte di luce. Inoltre, la cPDT è gravata dalla comparsa, durante la fase di irraggiamento, di sensazione dolorosa a volte molto marcata, al punto che in una percentuale non esigua di soggetti è necessario interrompere la procedura. Una alternativa che si è dimostrata di facile applicazione, meno costosa ed efficace è la “day-light” PDT che sfrutta l’irraggiamento naturale del sole. La DL-PDT si caratterizza anche dalla quasi assenza di dolore peri-procedurale. Queste caratteristiche rendono la DL-PDT una valida alternativa alla cPDT. Purtroppo, la DL-PDT può essere effettuata solo nei mesi dell’anno caratterizzati da un adeguato irraggiamento solare che alle latitudini dell’Italia si hanno in genere da maggio a settembre. Pertanto, la DL-PDT non può essere effettuata durante i mesi invernali. Al fine di ridurre il dolore legato alla procedura di cPDT si sono valutate diverse strategie con risultati globalmente scarsi o inefficaci. Ad esempio, l’uso di anestetici topici come tetracaina o lignocaina/prilocaina ha mostrato risultati deludenti in termini di riduzione del dolore. È attualmente disponibile in Italia una crema anestetica topica auto-occlusiva al 7% di lidocaina e al 7% di tetracaina, approvata anche dalla FDA per fornire l’anestesia locale negli adulti sottoposti a procedure dermatologiche superficiali. Non ci sono dati relativi al suo effetto di riduzione del dolore durante cPDT. E’ stato condotto per la prima volta uno studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco, in due centri dermatologici italiani con esperienza in cPDT (The “3P-Trial”; Brumana et al. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy Journal 2020) per valutare l’effetto di riduzione del dolore di questa crema rispetto al veicolo in soggetti con AK sottoposti a cPDT. Sono stati arruolati globalmente cinquanta soggetti AK (74 ± 10 anni, 32 uomini, 18 donne) con in media 17 lesioni. Otto soggetti presentavano oltre alle lesioni di AK anche un totale di 16 lesioni da carcinoma a cellule basali (BCC). Venticinque sono stati randomizzati al trattamento attivo con la crema, applicata 1 ora prima della sessione di fototerapia (MAL) -cPDT e 25 a crema veicolo. L’obiettivo principale dello studio è stata la valutazione da parte paziente del punteggio del dolore durante e subito dopo la conclusione della sessione di cPDT (media dei due valori) usando una scala analogica visiva da 10 cm (VAS). La sessione cPDT (LED Red light 630 nm) è stata eseguita con una durata di 6 ± 2 min con una fluenza standard di 37 J / cm2. Tutti i soggetti randomizzati hanno concluso lo studio. La media ± DS del punteggio VAS nel gruppo di controllo è stata di 6,2 ± 2,7 (IC al 95% della media: 5,0-7,5). Nel gruppo trattato con la crema anesteticail punteggio VAS è stato di 3,3 ± 1,9 (IC 95% della media: 2,5-4,1). La crema attiva ha ridotto il punteggio VAS del -47%. Questi risultati sono riportati in questa figura.
I valori medi del punteggio VAS del dolore nel gruppo attivo sono stati del -60% rispetto al gruppo di controllo (3,0 vs 7,5). La differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa (p=0,0009; test di Mann-Whitney). Lo studio 3P ha dimostrato che l’applicazione preventiva della crema auto-occlusiva di lidocaina 7% e tetracaina 7% è molto efficace nel ridurre il dolore associato alla procedura di MAL-cPDT per il trattamento delle lesioni AK.
Marta Benedetta Brumana
Dermatologa, Milano